संजय गुप्ता
(जिलाध्यक्ष महानगर प्रयागराज)
स्नातक निर्वाचन क्षेत्र प्रयागराज - झांसी
यह आवेदन फॉर्म केवल प्रयागराज, कौशांबी, झांसी, ललितपुर, फतेहपुर, जालौन, महोबा, बांदा, चित्रकूट, हमीरपुर के लिए मान्य है।
जिन विवरणों के आगे
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(स्टार) लगा है, उन्हें भरना अनिवार्य है।
आवेदक की जानकारी
(कृपया अंगेजी में ही भरे)
आवेदक का पूरा नाम
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Valid first Name is required.
पिता/पति का पूरा नाम
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Valid last Husband/Father is required.
जन्मतिथि
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Valid Date of Birth is required.
लिंग चुनें
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— लिंग चुनें —
पुरुष
महिला
अन्य
Valid Gender is required.
पूरा स्थायी पता: मकान नंबर/गाँव/नगर
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Your Permanent Address is required.
जनपद
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— जनपद चुनें —
प्रयागराज
कौशांबी
झांसी
ललितपुर
फतेहपुर
जालौन
महोबा
बांदा
चित्रकूट
हमीरपुर
Valid Janpad is required.
विधानसभा
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Valid Vidhansabha is required.
ब्लॉक (विकास खंड)
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Valid Block is required.
न्याय पंचायत (यदि जानकारी हो)
Valid Nyay-Panchayat is required.
पोस्ट ऑफिस का नाम
Valid Post Office is required.
पिनकोड
Valid Postal Code is required.
आवेदक का मोबाईल नंबर
*
Valid Mobile Number is required.
आवेदक का ईमेल आईडी
Valid Email ID is required.
व्यवसाय
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Valid Occupation is required.
Category/संवर्ग
Valid Category is required.
आवेदक का आधार कार्ड नंबर
*
Valid Aadhar Card Number is required.
दस्तावेज़ अपलोड करें
Note:
You cand download max file size 1MB and file type(JPG|JPEG|PNG) Only.
आवेदक का फोटो
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1 फाइल अपलोड करें। अधिकतम 1 MB
Valid Candidate Photo is required.
आवेदक के स्नातक (ग्रेजुएट) अंतिम वर्ष का अंकपत्र या सनद की फोटो
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(आवेदक वर्ष 2023 तक स्नातक पूर्ण कर चुका हो) अधिकतम 1 MB
Valid Graduation last Year Marksheet is required.
आवेदक का आधार कार्ड का फोटो (front view)
*
1 फाइल अपलोड करें। अधिकतम 1 MB
Valid Aadhar Card Front Side is required.
आवेदक का आधार कार्ड का फोटो (back view)
*
1 फाइल अपलोड करें। अधिकतम 1 MB
Valid Aadhar Card Back Side is required.
फॉर्म भरवाने वाले की जानकारी
(कृपया अंगेजी में ही भरे)
फॉर्म भरवाने वाले का नाम
*
Valid Full Name is required.
फॉर्म भरवाने वाले का मोबाईल नंबर
*
Valid Mobile Number is required.
फॉर्म भरवाने वाले का विधानसभा
Valid Vidhansabha is required.
फॉर्म भरवाने वाले का जनपद
— जनपद चुनें —
प्रयागराज
कौशांबी
झांसी
ललितपुर
फतेहपुर
जालौन
महोबा
बांदा
चित्रकूट
हमीरपुर
Valid Email is required.
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